Публикации

🔴 Масса тела и пероральные антикоагулянты: результаты мета-анализа рандомизированных исследований

Хотя ожирение является известным фактором риска фибрилляции предсердий, с точки зрения дальнейшего прогноза пациентов существует так называемый «парадокс ожирения»: у пациентов с большими значениями индекса массы тела (ИМТ) ниже риск развития ишемических и геморрагических осложнений. Кроме того, есть мнение, что экстремально низкие и высокие значения ИМТ могут влиять на эффективность и безопасность прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) за счет изменения фармакокинетических показателей. Так, у пациентов с выраженным ожирением концентрация ПОАК теоретически может оказаться слишком низкой, а у пациентов с дефицитом массы тела – слишком высокой.

С уверенностью судить о таких эффектах и их клинической значимости достаточно затруднительно, поскольку в каждом индивидуальном рандомизированном исследовании, в котором ПОАК сравнивались с варфарином, было недостаточно пациентов с экстремальными значениями массы тела для проведения достоверного анализа в подгруппах. В условиях отсутствия объективной информации некоторые профессиональные сообщества (исходя из мнения своих экспертов) предлагают выбирать варфарин или измерять концентрацию ПОАК у пациентов с экстремальными значениями ИМТ. Так, в рекомендациях EHRA 2021 такой тактики предлагают придерживаться у пациентов с ИМТ менее 12,5 кг/м2 и более 40 (а особенно более 50) кг/м2; в абсолютных значениях – менее 50 и более 120 (а особенно 140) кг.

В журнале Circulation опубликованы результаты мета-анализа индивидуальных данных основных регистрационных исследований ПОАК, суммарно включивший 58 464 пациентов. Поскольку пациентов с низкой массой тела (ИМТ менее 18,5 кг/м2) оказалось мало даже в такой большой выборке (порядка 600 чел), их исключили из основного анализа. Пациенты с ИМТ более 40 кг/м2 составили 5% от выборки, они были младше и чаще европеоидной расы, хотя частота сопутствующих факторов риска ССО была выше. Было показано, что риск инсульта/системной эмболии был ниже у пациентов с бОльшими значениями ИМТ. Что касается больших кровотечений, у принимающих варфарин отмечалась аналогичная ситуация, а на фоне приема ПОАК частота больших кровотечений практически не зависела от ИМТ.

Во всей когорте прием ПОАК ассоциировался со снижением частоты инсульта/системной эмболии, больших кровотечений, внутричерепных кровоизлияний, смертности и конечной точки, характеризующей суммарную клиническую эффективность (сумма всех инсультов и системной эмболии, больших кровотечений и смерти). Анализ в подгруппах показал, что начиная с ИМТ 30 кг/м2 и более ПОАК утрачивали свои преимущества перед варфарином по большинству конечных точек, кроме внутричерепных кровоизлияний (по этой конечной точке преимущества ПОАК над варфарином утрачивали статистическую значимость у пациентов с ИМТ более 40 кг/м2). Более того, у пациентов с ИМТ более 40 кг/м2 при анализе суммарной клинической эффективности варфарин выигрывал у ПОАК, для общей смертности отмечалась тенденция к преимуществу варфарина (р=0,05). P для тенденций к утрате преимуществ ПОАК по мере увеличения ИМТ указывало на статистическую значимость находки для больших кровотечений и суммарной клинической эффективности.

Т.о., полученные результаты говорят о том, что оптимальная антикоагулнятная терапия у пациентов с экстремальными значениями ИМТ требует дальнейшего изучения.

По материалам:
Patel SM, Braunwald E, Steffel J, Boriani G, Palazzolo MG, Antman EM, Bohula EA, Carnicelli AP, Connolly SJ, Eikelboom J, Gencer B, Granger CB, Morrow DA, Patel MR, Wallentin L, Ruff CT, Giugliano RP; COMBINE AF (A Collaboration Between Multiple Institutions to Better Investigate Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Use in Atrial Fibrillation) Investigators. Efficacy and Safety of Non-Vitamin-K Antagonist Oral Anticoagulants Versus Warfarin Across the Spectrum of Body Mass Index and Body Weight: An Individual Patient Data Meta-Analysis of Four Randomized Clinical Trials of 58 464 Patients With Atrial Fibrillation. Circulation. 2024 Jan 24 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066279. Epub ahead of print. PMID: 38264923
https://www.ahajournals.org
Текст: Шахматова О.О.

Больше новостей и информации о ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России на: https://www.cardioweb.ru #кардиология #кардиохирургия #cardiowebru #лечениеинфаркта #акш #стентирование #аритмия #здоровье #доктор #москва #россия #телемедицина #контрольартериальногодавления #мывместе #национальныепроекты #здоровьевприоритете

🔴 Выявлены новые биомаркеры, ассоциирующиеся с развитием стеноза устья аорты и прогнозом течения заболевания

Этиология и патогенез аортального стеноза по-прежнему довольно слабо изучены. Современным подходом к поиску факторов риска и изучению причин той или иной патологии является анализ протеома плазмы. В журнале JACC опубликованы результаты такого исследования. Был изучен протеом плазмы пациентов-участников длительного проспективного исследования ARIC. Анализ протеома проводился в образцах, полученных на 3-м визите у 11430 пациентов (средний возраст 60 лет) и на 5-м визите у 4899 пациентов (средний возраст 76 лет). Всего оценивалось содержание 4877 белков плазмы. Оценивалась связь концентрации этих белков с показателями, характеризующими функцию аортального клапана (АК) на 5 визите и динамику его состояния в течение 6 лет по данным ЭХО-КГ, со степенью кальциноза АК по данным МСКТ, а также с событиями, обусловленными аортальным стенозом начиная с визита 3 После выявления белков- кандидатов проводилось повторное исследование в независимой выборке, а также проводилось исследование с Менделевской рандомизацией, оценивалась экспрессия заинтересованных генов в тканях АК.

Первоначально в качестве белков – кандидатов было отобрано 52 вещества. На независимой когорте свою значимость подтвердили 6 из них, причем наиболее значимыми оказались 3 – матриксная металлопротеиназа 12 (MMP12), белок, зависимый от компонента комплемента C1q, связанного с фактором некроза опухоли 1 (C1QTNF1) и фактор роста и дифференцировки 15 (GDF 15). MMP12 ассоциировалась не только с выявлением, но и с прогрессированием аортального стеноза, более выраженным кальцинозом. Его экспрессия также была выше в кальцинированных тканях АК. C1QTNF1 демонстрирует высокую вероятность причинно-следственной связи с аортальным стенозом согласно данным подисследования с Менделевской рандомизацией.

По материалам:
Shelbaya K, Arthur V, Yang Y, Dorbala P, Buckley L, Claggett B, Skali H, Dufresne L, Yang TY, Engert JC, Thanassoulis G, Floyd J, Austin TR, Bortnick A, Kizer J, Freitas RCC, Singh SA, Aikawa E, Hoogeveen RC, Ballantyne C, Yu B, Coresh J, Blaha MJ, Matsushita K, Shah AM. Large-Scale Proteomics Identifies Novel Biomarkers and Circulating Risk Factors for Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2024 Feb 6;83(5):577-591. doi: 10.1016/j.jacc.2023.11.021. PMID: 38296402
https://www.jacc.org
Текст: Шахматова О.О.

Больше новостей и информации о ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России на: https://www.cardioweb.ru #кардиология #кардиохирургия #cardiowebru #лечениеинфаркта #акш #стентирование #аритмия #здоровье #доктор #москва #россия #телемедицина #контрольартериальногодавления #мывместе #национальныепроекты #здоровьевприоритете

🔴 Применение препарата для лечения остеопороза деносумаба ассоциируется со снижением риска развития сахарного диабета: когортное исследование

Остеопороз чаще развивается у пожилых людей и ассоциируется с увеличением риска переломов, инвалидизации и смертности. Манифестация сахарного диабета может усугубить и без того высокие риски осложнений у пожилых пациентов, поэтому профилактика этого заболевания у пациентов с остеопорозом имеет большое значение.

Ранее проведенные исследования, прежде всего, наблюдательные, продемонстрировали возможное благоприятное влияние на инсулинорезистентность и уровень гликемии одного из препаратов, назначаемых с целью лечения остеопороза – деносумаба (в том числе, в сравнении с бисфосфонатами). Препарат представляет собой человеческое моноклональное антитело (IgG2), которое связывается с высокой аффинностью и специфичностью с RANKL (белком, который может присутствовать в трансмембранной или растворимой форме; необходим для формирования, функционирования и выживания остеокластов). Кроме того, RANKL может активировать процессы воспаления за счет стимуляции ядерного фактора κаппаB. Возможно, подавление процессов воспаления за счет блокады RANKL может предотвращать развитие инсулинорезистентности. Также сигнальный путь с участием RANKL может быть задействован в регуляции пролиферации бета-клеток поджелудочной железы.

В журнале JAMA Network Open опубликованы результаты когортного исследования, включившего 68 510 пациентов с остеопорозом. Половину включенных пациентов составляли лица, длительно принимавшие деносумаб, вторую половину – пациенты без терапии, подобранные в сопоставимые пары к основной группе. Среднее время наблюдения составило 1,9 лет. Было показано, что применение деносумаба ассоциировалось с более низкой частотой впервые выявленного сахарного диабета (ОШ 0.84; 95% ДИ 0.78-0.90). Безусловно, для принятия решения о выборе оптимальных препаратов с точки зрения лечения остеопороза необходимы соответствующие рандомизированные исследования.

По материалам:
Huang H, Chuang AT, Liao T, et al. Denosumab and the Risk of Diabetes in Patients Treated for Osteoporosis. JAMA Netw Open. 2024;7(2):e2354734. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.54734
https://jamanetwork.com
Текст: Шахматова О.О.

Больше новостей и информации о ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России на: https://www.cardioweb.ru #кардиология #кардиохирургия #cardiowebru #лечениеинфаркта #акш #стентирование #аритмия #здоровье #доктор #москва #россия #телемедицина #контрольартериальногодавления #мывместе #национальныепроекты #здоровьевприоритете

🔴 Применение антикоагулянтов может быть оправдано с целью вторичной профилактики инсульта, обусловленного окклюзирующей диссекцией церебральной артерии: результаты наблюдательного исследования

Порядка 2% всех ишемических инсультов и до 25% ишемических инсультов у пациентов до 50 лет обусловлены диссекцией церебральных артерий. Диссекция может сама по себе стать причиной окклюзии сосуда или привести к его тромбозу.

Подходы к оптимальной антитромботической терапии с целью вторичной профилактики таких инсультов изучены слабо.

Рандомизированные исследования, сравнивавшие антикоагулянты с антиагрегантами, не имели достаточной статистической мощности, преимущества того или иного типа терапии продемонстрированы не были.

В журнале Stroke опубликованы результаты крупного многоцентрового наблюдательного ретроспективного исследования, посвященного поиску оптимальных подходов к антитромботической терапии у пациентов с инсультами, обусловленными церебральной диссекцией, не связанной с серьезной травмой. Всего в исследовании приняли участие 63 центра из 16 стран, включившие 3636 пациентов.

Оценивалась частота повторных инсультов и больших кровотечений в течении 30 и 180 суток в зависимости от приема антикоагулянтной или антиагрегантной терапии.

Только антикоагулянты были назначены у 11,1% пациентов, только антиагреганты – у 67,7% (из них каждый пятый получал двойную антитромбоцитарную терапию). Достоверных различий по частоте повторных ишемических инсультов ни через 30, ни через 180 суток между получающими антикоагулянты и антиагреганты во всей когорте выявлено не было: ОШ с поправкой на прочие значимые факторы риска составило, соответственно, для 30 суток 0.71 (95% ДИ 0.45-1.12, p=0.145) для 180 суток 0.8 (95% ДИ 0.28-2.24, p=0.670). В подгруппе пациентов с окклюзирующей диссекцией выбор антикоагулянтов ассоциировался со снижением частоты повторного инсульта - через 180 суток ОШ 0.4 (95% ДИ 0.18-0.88, Pвзаимодействия=0.009).

В течение первых 30 суток различия по частоте больших кровотечений между группами не достигли статистической значимости (ОШ 1.39, 95% ДИ 0.35-5.45, p=0.637), но через 180 суток применение антикоагулянтов ассоциировалось с достоверно большей частотой больших кровотечений – ОШ 5.56 (95% ДИ 1.53-20.13, p=0.009).

Авторы заключают, что у пациентов с окклюзирующей диссекцией церебральной артерии, приведшей к инсульту, применение антикоагулянтов с переходом на антиагргантную терапию ранее 180 суток после индексного события может быть оптимальным методом профилактики повторных инсультов. Безусловно, этот вывод требует проверки в рамках рандомизированных исследований.

По материалам:
Yaghi S, Shu L, Mandel DM, et al. Antithrombotic Treatment for Stroke Prevention in Cervical Artery Dissection: The STOP-CAD Study. Stroke. 2024 Feb 9 doi: 10.1161/STROKEAHA.123.045731. Epub ahead of print. PMID: 38335240
https://www.ahajournals.org
Текст: Шахматова О.О.

Больше новостей и информации о ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России на: https://www.cardioweb.ru #кардиология #кардиохирургия #cardiowebru #лечениеинфаркта #акш #стентирование #аритмия #здоровье #доктор #москва #россия #телемедицина #контрольартериальногодавления #мывместе #национальныепроекты #здоровьевприоритете

🔴 Низкодозовая парентеральная антикоагуляция после первичного ЧКВ у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом ST не приносит дополнительных преимуществ: рандомизированное исследование RIGHT

Анализ реальной клинической практики показывает, что у пациентов с ОКС после успешного ЧКВ по-прежнему достаточно часто используется парентеральная антикоагулянтная терапия.

Между тем, действующие клинические рекомендации по ОКС исходя из мнения экспертов предписывают прекращать введение парентеральных АКГ после успешного ЧКВ. Четкой и однозначной доказательной базы для этой рекомендации на сегодняшний момент нет. Так, совместный анализ результатов исследований HORIZONS-AMI и EUROMAX не показал снижения частоты ишемических событий при использовании бивалирудина или НФГ (в том числе, совместно с блокаторами IIb/IIIa рецепторов). Другой анализ продемонстрировал, что введение бивалирудина в высоких дозах в течение 4 часов после ЧКВ дает определенные преимущества. Данные регистра CCC-ACS говорят о том, что парентеральные АКГ в низких дозах после ЧКВ у пациентов с ОКС ассоциируются со снижением смертности без увеличения риска больших кровотечений.

В журнале Circulation опубликованы результаты рандомизированного исследования, специально спланированного, чтобы оценить целесообразность парентеральной низкодозовой антикоагуляции после первичного ЧКВ у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST. Исследование многоцентровое, все центры были разделены на 3 группы, в которых оценивался один из вариантов АКГ в сравнении с плацебо: эноксапарин 40 мг п/к, нефракционированный гепарин 10 Ед/кг/час с достижением АСТ 150-220 сек, бивалирудин 0,2 мг/кг/час. Такая терапия проводилась не менее 48 часов после ЧКВ. В качестве антикоагулянтного сопровождения ЧКВ у всех пациентов использовался бивалирудин.

Всего было включено 2989 пациентов. Частота комбинированной конечной точки смерть от всех причин/нефатальный ИМ/нефатальный инсульт/подтвержденный тромбоз стента/экстренная реваскуляризация в любом сосуде в течение 30 суток между группами АКГ и плацебо не различалась. Также не различалась частота больших кровотечений.

Т.о., низкодозовая парентеральная антикоагуляция после первичного ЧКВ у пациентов с ИМпST безопасна, но не приносит дополнительных преимуществ.

По материалам:
Yan Y, Guo J, Wang X, Wang G, Fan Z, Yin D, Wang Z, Zhang F, Tian C, Gong W, Liu J, Lu J, Li Y, Ma C, Vicaut E, Montalescot G, Nie S; RIGHT Investigators. Postprocedural Anticoagulation After Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction: A Multicenter, Randomized, Double-Blind Trial. Circulation. 2024 Feb 26 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067079. Epub ahead of print. PMID: 38406848
https://www.ahajournals.org
Текст: Шахматова О.О.

Больше новостей и информации о ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России на: https://www.cardioweb.ru #кардиология #кардиохирургия #cardiowebru #лечениеинфаркта #акш #стентирование #аритмия #здоровье #доктор #москва #россия #телемедицина #контрольартериальногодавления #мывместе #национальныепроекты #здоровьевприоритете