Публикации

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) - это состояние, которое характеризуется навязчивыми мыслями (обсессиями) и действиями (компульсиями, ритуалами).

Эти мысли и действия мешают человеку, надоедают ему. Зачастую пациент сам  понимает бессмысленность своих переживаний, но никак не может от них избавиться.

Дебют заболевания обычно происходит в возрасте 10 - 15 лет, но может случиться и гораздо раньше - это заболевание у детей не редкость.

В отличие от подростков и взрослых, маленькие дети часто не выделяют конкретную тревожную мысль.
Если взрослый пациент может сказать «я боюсь, что если не вымою руки 20 раз, вся моя семья умрет от холеры», то маленький ребёнок скорее скажет, что ему в такой же ситуации «будет плохо», «страшно», «он будет думать об этом».

Как можно помочь ребёнку❔

Для лечения ОКР есть две основных стратегии, которые лучше работают в комплексе:
▪️психотерапия (чаще когнитивно-поведенческая),
▪️медикаментозная поддержка.

Таблетки нормализуют биологическую почву, а психотерапия обучает необходимым навыкам преодоления проблемы.

У детей можно использовать обе стратегии, но с некоторыми отличиями от терапии у взрослых.

В частности, из-за более низкого уровня осознанности, когнитивная часть психотерапии (работа с мыслями) будет не так глубока, будет объясняться более простым языком, и большое внимание будет уделяться поведенческим вмешательствам.

И в данном случае очень важна роль семьи - ведь зачастую дети вовлекают в ритуалы родителей: все вместе моют руки, просят заверения, что все сделано правильно, и тому подобное.
Эти совместные ритуалы усугубляют симптоматику.

Но нельзя просто взять и сказать:«это все глупости», «просто перестань» - это напугает ребёнка, расстроит его, заставит чувствовать себя плохим, глупым, нелюбимым.

Зато можно всей семьей обсудить с психологом, как вовлечение родителей поддерживает порочный цикл ОКР, и затем, когда ребёнок в очередной раз попросит участия родителей в ритуале, ответить например так:
➡️ Помнишь, о чем мы говорили с психологом? Мы договорились, что я не буду отвечать на этот вопрос, потому что это вредит тебе.
➡️ Не забывай, что твой психолог запретил мне отвечать на такие вопросы.
➡️ Я люблю тебя и хочу помочь. Но если я отвечу на этот вопрос, я не помогу тебе, поэтому я не буду этого делать.
➡️ Я понимаю, что тебе сейчас трудно. Я здесь, я с тобой, я готов тебя поддержать.

Если говорить о второй стратегии, медикаментозной, то лечение подбирает врач-психиатр на очном приёме, исходя из особенностей состояния пациента, его веса и возраста, сопутствующих заболеваний. Первой линией терапии будут препараты из группы антидепрессантов, разрешённые к применению у детей.

❕Надо понимать, что ОКР - состояние, требующее длительного лечения.
И психотерапия, и фармакологическая поддержка займут много времени (в среднем около 1 года).
Но можно с уверенностью сказать, что при правильном лечении состояние стабилизируется, и вся семья сможет вернуться к привычной жизни.

Автор: Печенкина Александра Александровна, детский психиатр

Своевременная диагностика онкологических заболеваний является резервом по увеличению продолжительности человеческой жизни.

В области гинекологии рак шейки матки (РШМ) - это именно та патология, которую можно предотвратить, используя  инструменты скрининга (профилактического обследования).

Основной причиной данного заболевания на сегодняшний день является ряд вирусов папилломы человека (ВПЧ) высокогоонкогенного риска.

Российское Общество Акушеров-Гинекологов предлагает следующие стратегии профилактики рака шейки матки:

➡️ проведение цитологического исследования (ПАП-тест) всем женщинам в возрасте от 21 до 65 лет, с интервалом в 3 года.
При этом возможно проведение ПАП-теста у пациенток до 21 года при половой жизни более 3-х лет.

Однако в США, например, скрининг до 21 года не проводится, даже при наличии половой жизни.
Возможно, это связано с высокой распространенностью вируса, и большой вероятностью его самостоятельного исчезновения, у пациенток младшей возрастной группы.

➡️ есть и другая стратегия: в возрасте 30 - 65 лет возможно проведение ко-тестирования - ПАП -теста с одновременным типированием ВПЧ (не менее 14 видов), которое проводится не реже, чем один раз в 5 лет.
Такая тактика помогает снизить количество ложноотрицательных результатов теста (при нормальном ПАП), и вовремя провести визуальную оценку состояния эпителия шейки матки  (кольпоскопию) при выявлении ВПЧ высокоонкогенного риска.

➡️ после 65 лет скрининг рака шейки матки завершается, при условии нормальных предыдущих результатов.

Благодаря внедрению данных стратегиий выявляемость дисплазии шейки матки увеличилась.
Это позволяет проводить своевременное лечение для предотвращения прогрессирования процесса и возникновения рака шейки матки.

❕Несмотря на прогрессивное развитие медицины и улучшение скрининговых методов, важно помнить и о первичной профилактике – вакцинации от ВПЧ.

В России в настоящее время доступно две вакцины, которые рекомендуются для применения у мальчиков и девочек, начиная с возраста 9 лет:
▪️ Гардасил (6, 11, 16 ,18 типы ВПЧ),
▪️Церварикс (16 и 18 типы ВПЧ).

Автор: Шадрова Полина Андреевна, врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук

Автор выражает благодарность за помощь в подготовке публикации стажеру клиники Рассвет Корягиной Ольге.

Поговорим о трансплантации костного мозга. 🦴

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), также
называемая трансплантацией костного мозга – один из эффективных методов лечения онкологических, гематологических и иммунологических заболеваний.

Первые попытки проведения ТГСК были предприняты еще в конце 1950-х годов.
Относительно успешное применение метода началось в 1970-х.
В настоящее время ежегодно в мире проводится примерно  несколько десятков тысяч трансплантаций.

Костный мозг, основной орган кроветворения, находится в крупных костях организма, и является источником клеток, циркулирующих в крови (лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов).

Все зрелые клетки крови появляются в организме в результате многократных делений клеток-родоначальников, так называемых гемопоэтических стволовых клеток.

Ежечасно в костном мозге образуются миллионы новых клеток, которые затем созревают для выполнения определенной функции и выходят в кровоток.
Стволовые же клетки остаются в костном мозге для обеспечения непрерывного кроветворения.

При некоторых заболеваниях нормальная работа костного мозга оказывается нарушенной: он начинает вырабатывать злокачественные клетки, или утрачивает способность производить необходимое количество нормальных клеток определенных типов.

Иногда эта ситуация может быть исправлена при помощи лекарств.
Но иногда этого недостаточно, и единственным выходом является замена костного мозга пациента стволовыми клетками здорового донора.
Такая процедура называется аллогенной (то есть чужеродной) трансплантацией.

В некоторых случаях трансплантация может быть и аутологичной - когда, после проведения высокодозной химиотерапии, пациент получает обратно собственные, заранее заготовленные, стволовые клетки.

Но сегодня мы говорим именно об аллогенной трансплантации, и выборе донора для нее.

Перед трансплантацией пациент проходит процедуру кондиционирования, то есть получает очень высокие дозы химиотерапии, часто в комбинации с лучевой терапией.
Кондиционирование необходимо для того, чтобы устранить неправильно работающий костный мозг пациента и «освободить место» для здоровых стволовых клеток донора.

Сама процедура трансплантации похожа не на хирургическую операцию, а на переливание крови.
Пациент получает стволовые клетки донора в виде капельницы в вену.
Далее стволовые клетки сами находят дорогу к костномозговым нишам и, при удачном исходе, уже через 2–3 недели может быть констатировано приживление трансплантата.
Обновленный костный мозг начнет работать и будет выполнять свою функцию в течение десятилетий.

Как выбирают донора гемопоэтических стволовых клеток❔

Донор должен подходить пациенту (реципиенту) по системе HLA (англ. Human Leukocyte Antigens – человеческие лейкоцитарные антигены), позволяющей иммунной системе человека идентифицировать клетки как «свои» или как «чужие».
Генетически определенный набор этих белков (HLA-антигенов) называется тканевым типом.
Чем больше сходство между HLA-антигенами донора и реципиента - тем больше вероятность успешного приживления донорских стволовых клеток и их правильного взаимодействия с организмом реципиента.

Необходимое сходство по HLA-антигенам можно обнаружить:

1⃣ У брата или сестры (сиблинга) пациента. Шанс по полную совместимость по HLA-антигенам между сиблингам составляет 25%. Такой сценарий является оптимальным практически при любом заболевании, требующем ТГСК.
Стать родственным донором для заболевшего брата или сестры, с согласия родителей, может и ребенок.
Однако, на практике даже в многодетных семьях ни один из сиблингов может не подойти пациенту по системе HLA.

2⃣ У родителей или детей пациента. Каждый человек наследует одну половину HLA-антигенов от матери и вторую – от отца. Таким образом, родитель обычно совпадает с ребенком на 50% (если между родителями есть случайные совпадения по HLA-антигенам - % совпадения с ребенком может оказаться выше).
Такой донор называется гаплоидентичным, то есть совпадающим на половину.
Гаплоидентичными донорами могут становиться и сиблинги, и дети для своих родителей.

3⃣ У неродственного донора, незнакомого человека, случайно оказавшегося «генетическим близнецом» пациента в отношении HLA-антигенов, и готового безвозмездно и анонимно отдать часть своихстволовых клеток.
Неродственных доноров ищут помощью специальных регистров, в которых хранится информация об HLA-статусах потенциальных добровольцев.

Как происходит процедура донации❔

Существует несколько способов получить стволовые клетки крови:

▪️Пункция тазовых костей с аспирацией костного мозга.
Донор во время процедуры находится под анестезией. Проводится несколько проколов в области поясницы. Занимает процедура, как правило, не более 1 часа.
В течение нескольких дней от взятия костного мозга донор нуждается в обезболивании (обычно для этого достаточно таблетированных препаратов, например Парацетамола). Вместе с костным мозгом донор потеряет некоторый объем крови, поэтому ему  может понадобиться прием препарата железа, чтобы не допустить развития анемии.
В течение нескольких недель от процедуры рекомендуется избегать интенсивных физических нагрузок.

▪️Аферез стволовых клеток из периферической крови.
В нормальных условиях большинство гемопоэтических стволовых клеток находятся в костномозговых нишах, и лишь очень небольшое их количество циркулирует в периферической крови.
Специальный препарат (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, Г-КСФ) может вызвать усиленный выход стволовых клеток в кровь.
В течение нескольких дней Г-КСФ вводят донору в виде подкожных инъекций. После чего стволовые клетки можно выделять из крови.
Процедура напоминает обычную сдачи крови донором. В течение несколько часов стволовые клетки выделяют из крови с помощью специального аппарата, а кровь затем возвращают донору.
Анестезия не требуется.
Побочные эффекты от введения Г-КСФ могут напоминать симптомы гриппа (боли в костях, повышение температуры), и обычно быстро проходят.

▪️Еще одним источником стволовых клеток может стать сохраненная в криобанке пуповинная кровь.
Пуповинная кровь может быть заготовлена при рождении сиблинга пациента.
Кроме того, подходящих образец может быть найден в одном из регистров неродственных доноров костного мозга.
В последнее время этот источник используется реже, из-за не всегда достаточного количества стволовых клеток, и худших показателей приживления трансплантата.

Вариант получения стволовых клеток всегда определяется:
➡️ медицинскими показаниями (конкретным диагнозом пациента и др.),
➡️ желанием донора (например, неродственный донор может согласиться на взятие стволовых клеток только из периферической крови).

Донор жертвует приблизительно 5% своих стволовых клеток.
Однако, благодаря способности к самообновлению их популяция полностью восстанавливается за период от нескольких недель до нескольких месяцев.

Процедура донации не оказывает отрицательного влияния на дальнейшую работу костного мозга донора.

Возможные риски и нежелательные эффекты для доноров гемопоэтических стволовых клеток связаны с врачебными манипуляциями (анестезия, пункции тазовых костей и т.д.).

Дискомфорт для донора практически неизбежен при любом варианте взятия стволовых клеток.
Однако, серьезные осложнения представляют собой исключительную редкость.
Согласно опубликованным данным Европейского общества трансплантации костного мозга, при проведении более 50 тысяч донаций стволовых клеток процент серьезных осложнений составил менее 0,1%.
Для обеспечения безопасности донора его предварительно обследуют.

Автор: Федорова Дарья Викторовна, детский гематолог, к.м.н.

Когнитивными функциями называются наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира, и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним.

Основные когнитивные функции:

▪️Внимание — способность поддерживать уровень психической активности, необходимый для познания.

▪️Восприятие — способность строить на основе информации, поступающей от органов чувств, целостные образы и представления.

▪️Гнозис — способность опознавать формируемые образы и относить их к категориям разума.

▪️Память — способность запечатлевать, сохранять и воспроизводить полученную информацию.

▪️Интеллект — способность производить действия с полученной/усвоенной информацией (анализировать, сопоставлять, оценивать, обобщать, использовать для решения задач).

▪️Речь — способность общаться с использованием символической знаковой системы (языка).

▪️Праксис — способность формировать и включать в деятельность двигательные навыки, а также строить, заучивать и автоматизировать последовательности движений.

Для отдельных возрастных групп разработаны свои нормативы памяти, внимания и скорости реакции, скорости решения стандартизованных задач.

Общая динамика когнитивных функций такова:
➡️ с детства и до 20 - 25 лет отмечается рост объема памяти и внимания, ускорение процессов обучения,
➡️ после 35 лет в среднем отмечается постепенное снижение когнитивных способностей, но показатели остаются в рамках популяционной нормы,
➡️ в пожилом возрасте, как правило, человек сам начинает замечать свои «проблемы с памятью» — на начальном этапе жалобы формулируются не только как забывчивость (фамилии, названия), рассеянность, трудности в подборе слов, но и как «тяжесть или несвежесть в голове».

Когнитивные функции, все вместе и каждую в отдельности, можно развивать при помощи специальных упражнений.
Для этого сейчас существует много способов, начиная от традиционных курсов скорочтения, изучения иностранных языков, и заканчивая игровыми приложениями категории «фитнес для мозга».

В целом улучшению памяти помогают специальные приемы структурирования и заучивания важной информации (составление таблиц, списков и пр.).

По тяжести симптомов когнитивные нарушения подразделяют на:
➡️ умеренные когнитивные нарушения (самообслуживание сохранено, нейропсихологическое тестирование выявляет значимые нарушения),
➡️ деменцию (самообслуживание нарушено, нейропсихологическое тестирование выявляет значимые нарушения) разной степени — легкой, умеренной и тяжелой.

Для установления факта когнитивных нарушений, и определения степени их тяжести, необходимо провести неврологической осмотр пациента и нейропсихологическое тестирование, получить и обобщить данные о наличии хронических заболеваний и перенесенных медицинских вмешательств, принимаемых препаратах, питании, физической активности, показателях давления.

Исключение потенциально обратимых состояний требует проведения лабораторных, инструментальных  исследований (ЭКГ, УЗДС БЦА, МРТ и др.).

Нейропсихологическое тестирование имеет значение для определения характера деменции, установления точного диагноза и прогноза, а также помогает разработать тактику лечения пациента.

Терапия пациентов с когнитивными нарушениями в обязательном порядке должна включать когнитивный тренинг - систему индивидуальных или групповых занятий, задач, головоломок, регулярное выполнение которых способствует сохранению навыков и знаний.

Когда когнитивные нарушения достигают тяжести деменции назначение медикаментозной терапии необходимо и имеет доказанную эффективность.
В настоящее время существуют 2 группы препаратов для лечения деменции:
1⃣ ингибиторы холинэстеразы (Галантамин, Ривастигмин и Донепезил),
2⃣ антагонисты NMDA-рецепторов (Мемантин).

Наибольшую эффективность показал комплексный подход к терапии деменции - сочетание когнитивного тренинга с назначением симптоматической медикаментозной терапии.
Лечение всегда назначается индивидуально — по результатам осмотра и обследования пациента.

⚠️ Главный эффект комплексной терапии деменции заключается в замедлении прогрессирования заболевания и, соответственно, продлении жизни пациента, а также улучшении качества жизни.

Очень важное значение имеет и приверженность лечению самого пациента:
▪️ регулярный прием лекарств,
▪️активное освоение новых навыков,
▪️ постоянная тренировка памяти при постоянной поддержке близких людей или родственников.

Автор: Орышич Наталья Александровна, невролог, паркинсонолог, к.м.н.

Почему доказательные ЛОР-врачи обычно не рекомендуют промывание лакун миндалин❓

Давайте разберемся вместе.

Небные миндалины представляют собой скопления лимфоидной ткани в глотке.
Их важной анатомической особенностью является наличие крипт - ветвящихся углублений в миндалинах.
Благодаря наличию крипт увеличивается площадь соприкосновения лимфоидной ткани с инфекционными агентами и, как следствие, быстрее осуществляется иммунный ответ.

В криптах также образуются тонзиллолиты — казеозные пробки, представляющие собой плотные образования, состоящие из слущенного эпителия и остатков пищи.
Обычно пробки мелкие и выводятся сами, для человека этот процесс протекает незаметно.

В ряде случаев пробки задерживаются в криптах, а когда к ним присоединяются бактерии и лейкоциты, они увеличиваются в размерах и становятся более плотными.

С наличием тонзиллолитов иногда связывают ощущение дискомфорта в горле, першение, рефлекторный кашель и очень редко, лишь в 3% случаев — галитоз (неприятный запах изо рта).
Среди нормальной микрофлоры крипт отдельно выделяются анаэробы, вырабатывающие летучие соединения серы, именно из-за них пробка приобретает характерный неприятный запах.

Считается, что у казеозных пробок нет негативного влияния на здоровье, а значит опасности они не представляют.

❕Только в России и на постсоветском пространстве выявление пробок ассоциировано с наличием хронического тонзиллита.
И  для профилактики обострений заболевания рекомендуется промывание лакун миндалин.

Действительно, не так уж и редко, встречаются случаи хронического, или рецидивирующего воспаления в горле.
В других странах это заболевание классифицируют как стойкую боль в горле.
Причин для стойкой боли в горле при этом может быть множество, и это далеко не всегда инфекции.

Часто боль в горле может быть связана с наличием гастроэзофагеального рефлюкса, аллергическими реакциями, воздействием физических и химических факторов (сухой воздух, химические вещества, ряд лекарственных препаратов) и др.

Если же причина стойкой боли и воспаления в горле бактериальная инфекция - то требуется назначение системной антибиотикотерапии.

Как обычно проводится промывание лакун миндалин❔

Промывание может проводиться шприцем со специальной насадкой—канюлей или вакуумным методом.
Растворы для промывания используются самые разнообразные — начиная от фурацилина, заканчивая системными антибиотиками и бактериофагами.

В нашей стране врачи обычно рекомендуют курс промываний, состоящий из 5 процедур, которые проводятся через день или реже. Данный подход основан не на доказательствах эффективности, а на предпочтениях конкретного специалиста, «его личном опыте» и желании пациента.

Зарубежные врачи предлагают пациентам удалять пробки самостоятельно самыми различными способами.

Если казеозные пробки доставляют человеку выраженный дискомфорт, или его беспокоит неприятный запах изо рта, или часто рецидивируют бактериальные инфекции горла, предлагается обсудить с лечащим врачом возможность тонзиллэктомии (удаления миндалин). Иногда, увы, это единственный способ избавления от пробок.

Допускается разовое промывание миндалин для удаления тонзиллолитов, если они доставляют сильный дискомфорт, в том числе психологический, а у пациента не получается удалить их самостоятельно.
Проводится данная процедура только в отсутствии активной инфекции в данный момент.

Лечебный эффект промывания небных миндалин для профилактики обострений  тонзиллита не доказан.

Не доказано и, что курсовое промывание миндалин уменьшает частоту образования тонзиллолитов.

Четких рекомендаций, определяющих количество процедур, тоже нет.

⚠️ Вот и выходит, что промывание лакун миндалин — не лечебная, и не профилактическая, процедура.