Публикации

🔴 Рекомендации по ведению пациентов, получающих антитромботическую терапию, во время тяжелых инфекций (рабочие группы Европейского общества кардиологов по тромбозу, по атеросклерозу и сосудистой биологии, а также ISTH)

Экспертные группы впервые выпустили совместный документ, системно освещающий подходы к тактике относительно антитромботической терапии в случае развития нарушений коагуляции, включая тромбоцитопению, на фоне тяжелой инфекции.

Документ освещает механизмы нарушения коагуляции при вирусных и бактериальных инфекциях, влияние ССЗ и сопутствующих факторов риска на риск развития сепсиса (так, например, обсуждается существенно повышенные риск развития сепсиса у пациентов с диабетом и ожирением). Далее системно освещается тактика относительно антитромбоцитарной терапии и антикоагулянтов в зависимости от стадии сепсис-индуцированной коагулопатии (СИК), числа тромбоцитов, баллов по шкале тяжести сепсиса SOFA и исходных показаний к назначению антитромботического препарата.

Для антиагрегантов тактика рассматривается отдельно для монотерапии у пациентов без симптомных проявлений атеросклероза либо с заболеваниями, обусловленными атеросклерозом, а также для двойной терапии в зависимости от давности ОКС и/или ЧКВ. Так, например, если пациент получает монотерапию антиагрегантами, то при тромбоцитопении менее 20 тыс/мкл и признаках тяжелой инфекции следует отменить антиагрегант и назначить антикоагулянт в профилактической дозе, при развитии признаков полиорганной недостаточности – отменить всю антитромботическую терапию. А вот если пациент получает ДАТ в связи с ЧКВ и/или ОКС, даже тромбоцитопения менее 20 тыс/мкл в большинстве случаев не является основанием для полного отказа от антиагрегантов.

Для антикоагулянтов тактика различается для ситуации профилактики ТЭО и недавно перенесенного ТЭО. В документе описываются показания к переходу на парентеральные АКГ и оптимальные дозы в зависимости от тяжести СИТ и исходных показаний к АКГ.

Подчеркивается целесообразность назначения ингибиторов протонной помпы у пациентов с СИТ, получающих антиагреганты. Кроме того, для клопидогрела, тикагрелора и пероральных антикоагулянтов необходимо учитывать фармакокинетические взаимодействия с антибиотиками и противовирусными препаратами.

Авторы подчеркивают необходимость вакцинации от гриппа у пациентов с ССЗ, обусловленными атеросклерозом, либо при высоком и очень высоком риске их развития.

Графически резюме рекомендаций представлено на рисунке ниже:

По материалам:
Gigante B, Levy JH, van Gorp E, et al. Management of patients on antithrombotic therapy with severe infections: a joint clinical consensus statement of the ESC Working Group on Thrombosis, the ESC Working Group on Atherosclerosis and Vascular Biology, and the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Eur Heart J. 2023 Aug 22;44(32):3040-3058. doi: 10.1093/eurheartj/ehad388. PMID: 37439553. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad388
https://academic.oup.com/
Текст: Шахматова О.О.

Больше новостей и информации о ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России на: https://www.cardioweb.ru #кардиология #кардиохирургия #cardiowebru #лечениеинфаркта #акш #стентирование #аритмия #здоровье #доктор #москва #россия #телемедицина #контрольартериальногодавления #мывместе
#национальныепроекты #здоровьевприоритете

🔴 Клинический разбор ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России 13 сентября 2023 года

Сегодня - 13 сентября 2023 года в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России состоялся клинический разбор на тему: «Тяжелый стеноз устья аорты и многососудистое поражение коронарного русла», где был представлен клинический случай Пациентки К., 87 лет.

Докладчики: Галаева Лолита Мовлат-Гириевна, ординатор отдела неотложной кардиологии; Арутюнян Гоар Кимовна, к.м.н., научный сотрудник, врач 1-го отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения.

Вопросы для обсуждения:

Особенности лечебно-диагностической тактики у пациента с тяжелым декомпенсированным стенозом устья аорты, многократными остановками кровообращения, кардиогенным шоком высоких градаций, острым почечным повреждением и многососудистым поражением коронарного русла:

1. Оптимальная тактика предоперационного обследования: стандартная против минималистической.
2. Тактика коронарной реваскуляризации при транскатетерной замене аортального клапана.
3. Выбор метода механической поддержки кровообращения в периоперационном периоде.

Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России.

Все Клинические разборы ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России: https://cardioweb.ru/klinraz

Больше новостей и информации о ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России на: https://www.cardioweb.ru #кардиология #кардиохирургия #cardiowebru #лечениеинфаркта #акш #стентирование #аритмия #здоровье #доктор #москва #россия #телемедицина #контрольартериальногодавления #мывместе
#национальныепроекты #здоровьевприоритете

🔴 Аторвастатин снижает риск антрациклин-индуцированной дисфункции миокарда ЛЖ: рандомизированное исследование STOP-CA

Согласно действующим рекомендациям по кардиоонкологии (https://academic.oup.com, https://www.heartj.asia), пациентам с высоким и очень высоким риском развития антрациклин-индуцированной кардиотоксичности следует рассмотреть превентивное назначение ИАПФ/АРА2, бета-блокаторов и статинов на период проведения химиотерапии. Для статинов доказательная база довольно невелика и преимущественно ограничивается наблюдательными исследованиями (в основном, ретроспективными) или очень небольшими рандомизированными исследованиями. Предполагается, что статины способны уменьшить выраженность воспаления и оксидативного стресса в миокарде, за счет чего может уменьшиться повреждающее действие химиопрепарата. Кроме того, достаточно часто химиотерапию проводят пациентам с высоким риском ССЗ.

Прием статинов потенциально способен снизить риск развития сопутствующей ишемической кардиопатии у таких пациентов.

В журнале JAMA опубликованы результаты рандомизированного исследования STOP-CA, в котором аторвастатин 40 мг сравнивался с плацебо у взрослых пациентов с лимфомой, получающих химиотерапию на основе препаратов антрациклиновой группы. Всего в исследование было включено 300 пациентов (средний возраст 50 лет, выборка сбалансирована по полу).

Первичная конечная точка в исследовании – снижение ФВ ЛЖ на ≥10% до значений менее 55% через год по сравнению с показателями до химиотерапии.
Приверженность к исследуемому препарату сохранялась у 91% пациентов. При наблюдении через 12 месяцев у 15% участников наблюдалось снижение ФВ ЛЖ на 10% или более по сравнению с периодом до химиотерапии до конечного значения менее 55%. Частота первичной конечной точки составила 9% (13/150) в группе аторвастатина и 22% (33/150) в группе плацебо (P = 0,002).

Вероятность снижения ФВЛЖ на 10% или более до конечного значения менее 55% после лечения антрациклинами была почти в 3 раза выше у участников, рандомизированных в группу плацебо, по сравнению с участниками, рандомизированными в группу аторвастатина (отношение шансов 2,9; 95% ДИ 1,4 -6.4). По сравнению с плацебо аторвастатин также снижал частоту вторичной конечной точки - снижение ФВ ЛЖ на ≥5% до значений менее 55% (13% против 29%; P = 0,001). За 24 месяца наблюдения было зарегистрировано 13 случаев развития клинически явной сердечной недостаточности (4%).

Достоверных различий в частоте выявления сердечной недостаточности между исследовательскими группами не отмечалось (3% в группе аторвастатина, 6% в группе плацебо; P =0,26). Число серьезных сопутствующих нежелательных явлений было низким и не различалось между группами.

По материалам:
Neilan TG, Quinaglia T, Onoue T, et al. Atorvastatin for Anthracycline-Associated Cardiac Dysfunction: The STOP-CA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330(6):528–536. doi:10.1001/jama.2023.11887
https://jamanetwork.com
Текст: Шахматова О.О.

Больше новостей и информации о ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России на: https://www.cardioweb.ru #кардиология #кардиохирургия #cardiowebru #лечениеинфаркта #акш #стентирование #аритмия #здоровье #доктор #москва #россия #телемедицина #контрольартериальногодавления #мывместе
#национальныепроекты #здоровьевприоритете

🔴 Прием НПВС ассоциируется с существенным повышением риска венозных тромбозов у женщин репродуктивного возраста, особенно у получающих гормональную контрацепцию высокого риска

Использование комбинированных гормональных контрацептивов, содержащих эстрогены и прогестины, является признанным фактором риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей и легочной эмболии. Степень повышения риска зависит от дозы эстрогена и типа прогестина. Эстрогены вызывают гиперкоагуляцию, способствуя транскрипции генов нескольких факторов свертывания крови. Влияние прогестина на систему свертывания крови более сложное. Использование инъекционных депо форм контрацептивов, содержащих только прогестин связано с повышенным риском венозной тромбоэмболии, однако исследования сообщили о заметной гипокоагуляции и снижении риска венозной тромбоэмболии при использовании внутриматочной спирали, высвобождающей левоноргестрел, которая доставляет в кровь лишь небольшую дозу прогестина.

Данные наблюдательных исследований говорят о наличии ассоциаций между приемом НПВС и развитием венозной тромбоэмболии (ВТЭО), по крайней мере, для препаратов 1 поколения – диклофенака, ибупрофена, напроксена.

В журнале BMJ опубликованы результаты крупного Датского регистра, задачей которого была оценка совместного влияния НПВС и гормональной контрацепции на риск ВТЭО. Регистр включил 2 млн женщин репродуктивного возраста без известных тромбозов и тромбофилий, злокачественных новообразований. Также критериями исключения были гистерэктомия, двусторонняя овариэктомия, стерилизация или лечение бесплодия. Пациенток включали с 1996 по 2017г.

Основными назначаемыми НПВС были диклофенак (20%), ибупрофен (60%), напроксен (6%).
У женщин, не использующих гормональную контрацепцию, прием НПВС ассоциировался со значительно более высоким риском ВТЭО в сравнении с отсутствием приема НПВС: отношение рисков, скорректированное по прочим факторам риска ВТЭО, составило 7,2 (95% доверительный интервал от 6,0 до 8,5).

В случае использования гормональных контрацептивов высокого риска тромбоза (пластырь с эстрогеном и прогестином, вагинальное кольцо и таблетки, содержащие 50 мкг этинилэстрадиола или прогестины дезогестрел, гестоден, дроспиренон или антиандроген ципротерон) дополнительный прием НПВС ассоциировался с повышением риска ВТЭО в 11 раз (95% ДИ 9,6 - 12,6). При использовании гормональных контрацептивов среднего риска (все прочие комбинированные препараты и инъекции медроксипрогестерона) дополнительный прием НПВС ассоциируется с увеличением риска ВТЭО почти в 8 раз – ОР 7,9 (5,9 - 10,6). При использовании гормональной контрацепции низкого риска (или его полного отсутствия), которая включает в себя таблетки или спирали, содержащие только прогестин, прием НПВС ассоциируется с увеличением риска ВТЭО в 4,5 раза (95% ДИ 2,6 - 8,1).

При анализе связи НПВС с риском тромбоза авторы постарались учти возможное влияние собственно воспаления, включив в анализ соответствующую сопутствующую патологию (например, системные воспалительные заболевания).

Т.о., женщины, использующие гормональную контрацепцию, и нуждающиеся в регулярном приеме НПВС, должны находиться под более пристальным врачебным наблюдением.

По материалам:
Meaidi A, Mascolo A, Sessa M, Toft-Petersen AP, Skals R, Gerds TA, Wessel Skovlund C, Morch LS, Rossi F, Capuano A, Lidegaard O, Torp-Pedersen C. Venous thromboembolism with use of hormonal contraception and non-steroidal anti-inflammatory drugs: nationwide cohort study. BMJ. 2023 Sep 6;382:e074450. doi: 10.1136/bmj-2022-074450. PMID: 37673431; PMCID: PMC10480689.
https://www.bmj.com
Текст: Шахматова О.О.

Больше новостей и информации о ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России на: https://www.cardioweb.ru #кардиология #кардиохирургия #cardiowebru #лечениеинфаркта #акш #стентирование #аритмия #здоровье #доктор #москва #россия #телемедицина #контрольартериальногодавления #мывместе
#национальныепроекты #здоровьевприоритете

🔴 Всемирный день безопасности пациентов. Комментарий заместителя генерального директора НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И. Чазова Минздрава России, проф. Н.В. Погосовой

17 сентября отмечается Всемирный день безопасности пациентов. Это важная дата с учетом современных тенденций развития медицины, в частности, особым вниманием к ее пациентоориентированности.

Для кардиологических пациентов такой подход крайне важен, поскольку большинство сердечно-сосудистых заболеваний носит хронический характер и соответственно требует проведения многолетнего, а по сути пожизненного, лечения. И этой связи вопросы безопасности пациентов приобретают особую актуальность.

Только в случае вовлеченности пациентов в процесс принятия клинических решений и в процесс лечения в целом возможно обеспечить безопасность пациентов и достичь оптимальных результатов при оказании медицинской помощи.

Еще одним серьезным подспорьем может стать вовлечение в процесс лечения родственников пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Причем все это тем более актуально, чем тяжелее состояние пациентов и чем более сложные методы планируется использовать для их лечения. Обеспечение безопасности пациента предполагает совместное с ним принятие решения, например, при выборе хирургического или медикаментозного лечения нарушений сердечного ритма. Или при ишемической болезни сердца при принятии решения о коронарном шунтировании или стентировании коронарных артерий. И просто невозможно обеспечить безопасность пациента при отсутствии его максимальной вовлеченности в лечебный процесс, например, после имплантации устройств для поддержки функции левого желудочка сердца, используемых при тяжелой сердечной недостаточности. И здесь сотрудничество с членами семьи пациента способно улучшить результаты лечения и снизить риск возникновения осложнений.

Больше новостей и информации о ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России на: https://www.cardioweb.ru #кардиология #кардиохирургия #cardiowebru #лечениеинфаркта #акш #стентирование #аритмия #здоровье #доктор #москва #россия #телемедицина #контрольартериальногодавления #мывместе
#национальныепроекты #здоровьевприоритете