⚡БОРЬБА ЗА ВЫЖИВАНИЕ

Героиня нашей сегодняшней истории провела в реанимации Онкоцентра несколько месяцев, а три волны пневмонии, инфаркт и бронхит – неполный список того, что она перенесла за это время. Наша история не о чуде, а о силе врачей, которые объединились, чтобы спасти человека, и о воле пациентки, которая смогла победить.

Татьяне Васильевне из Москвы 66 лет, всю свою жизнь она работала, даже на пенсии по факту ни дня не была – сначала трудилась инженером на оборонном предприятии, после развала СССР устроилась работать риелтором в агентстве, где провела 20 лет, а потом стала председателем жилищного кооператива. Татьяна Васильевна всегда вела активный образ жизни, у нее всегда масса дел – работа, дети, внуки, дом – на месте наша героиня не сидела никогда. Последние несколько месяцев стали для нее настоящим испытанием – Татьяна Васильевна провела их в реанимации.

💭«Татьяна Васильевна поступила к нам на лечение в ноябре 2022 года в тяжелом состоянии, – комментирует Анастасия Семенова, к.м.н., старший научный сотрудник отделения онкогематологии Блохина, – этап диагностики по месту жительства занял довольно много времени. К нам пациентка поступила с III стадией и выраженным болевым синдромом, который требовал постоянной терапии анальгетиками, плюс ситуация осложнялась множественными компрессионными переломами позвоночника и ребер – все это проделки множественной миеломы, которые ухудшает качество жизни наших пациентов. К тому же, у Татьяны Васильевны было множественное поражение костей, и она находилась в вынужденном положении – лежа или сидя, ходить уже не могла».

Еще в конце 2020 года у Татьяны Васильевны заболела спина, начались простреливающие боли, которые врачи по месту жительства называли «невралгией». Лечили всем, чем было положено. Татьяне Васильевне стало немного полегче, ведь выписывали довольно сильные обезболивающие, но спина со временем начала сгибаться, а грудная клетка деформироваться. Еще не диагностированная миелома начала разрушать позвоночник. Неверный диагноз сыграл злую шутку. Тогда Татьяна Васильевна решила взять все в свои руки – записалась на прием в Онкоцентр. На прием к Анастасии Александровне Семеновой пришла уже с палочкой, ходить было очень тяжело. И уже в НМИЦ Блохина Татьяне Васильевне поставили диагноз – «миеломная болезнь».

💭«Сама по себе миелома не сложна в диагностике, но, к сожалению, чаще всего ее диагностируют поздно, когда болезнь начинает поражать кости и давать последствия, например, на почки, – объясняет доктор Семенова. – Обычно все начинается с банальных болей в спине, которые маскируются под остеохондроз, грыжи и так далее. Но когда по месту жительства делают МРТ, картина становится вполне очевидной и пациентов уже маршрутизируют к онкологам. К тому же, подозрения на миелому могут вызывать и некоторые показатели крови. Например, высокий уровень общего белка в сыворотке крови, электролитные нарушения, повышенный креатинин и анемия».

Нашей героине начали проводить стандартное лечение, а так как на трансплантацию Татьяна Васильевна не рассматривалась в силу возраста, ей начали проводить трехкомпонентное лечение – один препарат вводили подкожно и два давали в виде таблеток. Все шло по плану, болевой синдром постепенно уходил, как и костные осложнения. Болезнь активно отвечала на лечение, и уже скоро врачи увидели стойкий клинический эффект – произошла регрессия болевого синдрома, показатели крови улучшились и общее состояние Татьяны Васильевны заметно поправилось. Появилась надежда. Но в конце ноября нашей героине резко стало хуже – вмешалось инфекционное осложнение. У больных миеломной болезнью, как и при многих других заболеваниях крови, снижен иммунитет. Этот факт, помноженный на неблагоприятную эпидемиологическую обстановку в целом, сыграли решающую роль в развитии тяжелого инфекционного осложнения – у Татьяны Васильевны развилась пневмония. По причине тяжелой дыхательной недостаточности она была переведена в отделение интенсивной терапии Онкоцентра.

💭«Меня госпитализировали, началось плановое лечение, – рассказывает Татьяна Васильевна, — вроде бы все было в порядке, но потом начались недомогания и меня перевели в реанимацию. Дальше я ничего не помню, на меня обрушилось что-то лавинообразное. Когда лежала, я была в не совсем адекватном состоянии. Я вообще не воспринимала реальность — это был бесконечный сон. Сознание, возможно, просто щадило меня, как это бывает, чтобы не разрушать психику».

💭«Пневмония включает в себя большую группу инфекционных заболеваний легких, различающихся между собой локализацией поражения, тяжестью течения и, конечно же, непосредственными виновниками событий – микроорганизмами, поражающими ткань легких, – говорит Григорий Юнаев, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии НМИЦ Блохина. – Это весьма распространенная патология, так что основные принципы ее лечения выносятся многими врачами еще со студенческой скамьи. У пациентов с измененным иммунитетом именно пневмония является одним из самых частых инфекционных осложнений. В частности у пациентов с множественной миеломой процент развития именно такого инфекционного осложнения может достигать 25-30%. Более чем в половине случаев такая пневмония протекает тяжело. И, помимо грубого иммунодефицита, у пациентов с миеломой есть на то и другие причины: интенсивная боль при дыхании из-за поражения костей грудной клетки, уплотнение бронхов и легочной ткани, хронические нарушения в работе почек с замедленным выведением азотистых шлаков. В тяжелых случаях развивается недостаточность дыхания. В таком случае сценарий развивается для пациента крайне неблагоприятно – очень высока вероятность летального исхода. Именно в таком состоянии в наше отделение поступила Татьяна Васильевна».

Татьяна Васильевна просто не могла сделать вдох – так ей было больно из-за метастазов в костях. Первые симптомы опасной инфекции начались в отделении гематологии 30 ноября, а уже 1 декабря с признаками дыхательной недостаточности нашу пациентку перевели в отделение реанимации. Врачи начали антибиотикотерапию и неинвазивную (масочную) вентиляцию легких. Однако уже на следующий день инфекционный процесс спрогрессировал – развился инфекционный шок, повреждение почек, а дыхательная недостаточность требовала перевода на искусственную вентиляцию легких через интубацию трахеи. Пациентку ввели в медикаментозный сон.

💭«Внучка посылала мне письма в реанимацию, но я не знала о них, – делится Татьяна Васильевна. – Чувства времени не было. Я по жизни все вопросы решаю сама – я руководитель большого коллектива – моя работа никогда не предполагала мягкотелости… Говорят, я даже в реанимации показывала непростой характер… Конечно, я всегда говорила, что готова быть слабее, но найдите того, кто сможет правильно мной руководить! Мой муж умер много лет назад, ему было всего 50 лет. Он был моей поддержкой и опорой. В 90-ые, когда нам нечего было есть, а макароны на ужин были счастьем, он все взял на себя. Я заметила, что очень многие мужчины, ровесники моего мужа, рано ушли из жизни – наверное, несли на себе слишком большое бремя, такие были годы. Последние годы выдохнуть, может, и хотелось, но жажда деятельности победила – я верю, что надеяться надо на себя и на свои силы».

💭«Дыхательная недостаточность – нарушение, в частности, насыщения крови кислородом. Причина такой недостаточности кроется в поражении ткани легких, затем из-за кислородного голодания (гипоксии) нарушаются нормальные метаболические процессы во всех тканях, – объясняет Григорий Юнаев. Гипоксия определила появление ряда последующих грозных осложнений: почечной недостаточности, требующей подключением аппарата искусственной почки; развитие в начале нашего трудного пути инфаркта миокарда, с которым справились довольно быстро и без дополнительных проблем.

Основным лечебным воздействием при тяжелом повреждении легких является искусственное повышение и контроль давления в дыхательных путях с предупреждением схлопывания альвеол при выдохе. Такое давление в ряде случаев возможно обеспечить масочной вентиляцией – и подобных пациентов мы стараемся вести именно так. Однако в случае Татьяны Васильевны стремительное прогрессирование пневмонии заставило нас уже на второй день прибегнуть к интубации трахеи и инвазивной искусственной вентиляции легких. Естественно, с введением в медикаментозный сон и постоянным обезболиванием. Только так мы могли полностью контролировать и оптимальное давление в дыхательных путях, и в целом всю механику дыхания. ИВЛ – небезобидная процедура со своими рисками развития дополнительных осложнений – к примеру, так называемой вентиляторассоциированной пневмонии, которая развивается в 20% случаев у пациентов через двое-трое суток после перевода на ИВЛ. У пациентов с миеломной болезнью, то есть с иммунодефицитом и измененным вследствие поражения костей грудной клетки объемом дыхания, – эти риски многократно возрастают. Мы прошли через три волны инфекционных осложнений, и уже ко второй волне мы имели дело с совершенно другой инфекционной флорой, чем на момент поступления в клинику».

Из-за длительного пребывания на аппарате ИВЛ 15 декабря развился второй вираж инфекции. Одни возбудители пневмонии сменились другими, Татьяну Васильевну дважды переводили на принудительную вентиляцию легких. Для того, чтобы снизить агрессивность длительной ИВЛ, врачи сформировали Татьяне Васильевне трахеостому – отверстие в трахее, через которое с помощью специальной короткой трахеостомической трубки так же проводится вентиляция легких и, в отличие от интубационной трубки, она не причиняет пациенту дискомфорта при выходе из медикаментозного сна. Врачи меняли антибиотики, использовали разные схемы терапии – в итоге с угрожающим жизни состоянием удалось справиться.

💭«Онкологический пациент требует особого подхода, — говорит Григорий Сергеевич. – В центре Блохина мы, реаниматологи, занимаемся такими пациентами в тандеме с онкологами. Нам очень важно понимать логику и подход лечащих врачей. В городских клиниках подход один, здесь же – совершенно другой. Конечно, это связано с меньшей концентрацией там онкологических пациентов. Другая причина – попав в Онкоцентр по поводу злокачественного новообразования, онкологи предлагают пациенту максимально возможный спектр решений. И когда лечение опухоли сопряжено с высокими рисками фатальных осложнений, контроль и коррекцию жизненноважных функций организма берет на себя наша служба интенсивной терапии. Цель у нас с онкологами общая – обеспечить оптимальное лечение опухоли и достичь максимального эффекта терапии».

На победе над двумя волнами пневмонии, инфарктом и почечной недостаточностью история Татьяны Васильевны не закончилась. Третья волна пневмонии и бронхита настигнет ее снова, спустя месяц пребывания в отделении реанимации. В сумме Татьяна Васильевна провела там 2 месяца.

💭«Реаниматология – наука, изучающая недостаточное функционирование и способы протезирования жизненноважных систем организма: сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и других, – рассказывает Григорий Сергеевич. – Как и в любой другой области медицинского знания, в онкологии есть свои неотложные и критические состояния, и в таких ситуациях мы всегда приходим на помощь пациентам. Сколько осложнений Татьяна Васильевна пережила – ей все нипочем! Это была настоящая борьба за выживание, и она смогла выбраться и победить. Что не менее важно, она все-таки получила противоопухолевую терапию и продолжит ее получать в дальнейшем».

💭«Моя задача сейчас – наконец реабилитироваться. Мне было сложно встать, ведь я 3,5 месяца лежала – сейчас я передвигаюсь сама и собираюсь продолжить лечение у Анастасии Александровны. У меня перестали болеть ребра и спина – за мной очень хорошо ухаживали, питание. Субъективно – мне намного лучше, объективно – пока ждем анализов».

💭«За время первого этапа лечения Татьяны Васильевны мы смогли заболевание под контроль и улучшить общее состояние, — продолжает Анастасия Александровна. – И даже при такой распространенности опухолевого процесса и количества осложнений нам добиться противоопухолевого эффекта. Болезнь дала нам время и возможность поднять нашу пациентку на ноги, несмотря на такую распространенность опухолевого процесса. Сейчас показатели говорят о том, что болезнь контролируется, она отступила. Сейчас мы планируем продолжать терапию, конечно, с учетом всех сопутствующих сложностей. Поэтому сейчас Татьяна Васильевна будет продолжать принимать препараты трехкомпонентной схемы, но уже полностью в таблетированном варианте. И после трех курсов, мы проведем рестадирование и будет думать о том, что делать дальше».

После отделения реанимации в НМИЦ Блохина Татьяну Васильевну направили в ФКНЦ реаниматологии и реабилитологии для реабилитации по специальной программе, а сегодня, уже восстановившись, она продолжает лечиться в отделении гематологии Онкоцентра Блохина.

💭«Последние несколько месяцев у меня было стойкое ощущение нереальности происходящего – я не верила, что все это происходит со мной. Все воспринимала как инсценировку, а потом когда начала осознавать действительность, начала стараться выбраться из своего состояния. Думала – «прорвемся-прорвемся», лежа делала гимнастику, собиралась с силами. Говорят, у меня даже была остановка дыхания, инфаркт. Но скажу вам так – никаких туннелей со светом в конце я не видела. Мой сын общался с Григорием Сергеевичем – он и его врачи всё сделали, чтобы меня не потерять, когда уже ни у кого не было надежды, что я выживу. Сейчас очень хочется домой, погулять, в садике посидеть, мороженое съесть – сейчас я ценю эти простые вещи. Надеюсь, болезнь даст мне время. А так… Подарил Господь еще один день – радуюсь».