Публикации

ГАЛОПЕРИДОЛ. Польза или вред

Начиная с 80-х годов прошлого века, внутримышечный (IM) галоперидол был основным нейролептиком в отделениях неотложной помощи (ОР) и психиатрических учреждениях ( больницах) .

Часто назначаемый в сочетании с феназепамом ( лоразепамом ) , он применялся по умолчанию, наряду с физическими ограничениями, для пациентов , находившихся в состоянии психомоторного возбуждения.

К сожалению, слишком часто ажитацию или психомоторное возбуждение купируют , точнее «сбивают с ног до следующей смены», используя инъекции галоперидола и феназепама , что часто у пациента наступает седация в течение 8-12 часов или даже дольше.

В результате этого возникает ряд нежелательных проблем с пациентом - он не может отвечать на вопросы, есть или пить или иным образом обеспечивать свое самообслуживание, а любые медицинские проблемы или сопутствующие заболевания будут замаскированы с, возможно , достаточно серьезными потенциальными последствиями.

Однако, нам важно понять, что основной целью фармакологического лечения пациента с психическим расстройством должно быть быстрое успокоение возбужденного пациента без чрезмерной седации.

К сожалению, в России сейчас исчезли инъекционные формы атипичных антипсихотиков, которыми мы в нашей клинике , на протяжении почти 15 лет купировали острые психозы без излишней седации.
—-----
Одним из самых серьёзных ПОБОЧНЫХ эффектов , развившихся в результате внутримышечного галоперидола могут быть дистонические реакции, в том числе ларингоспазм (когда пациенты чувствуют, что они задыхаются), окулогический криз ( закатывание глаз) и торсионная дистония .

Развитие таких симптомов - чрезвычайная ситуация в психиатрических отделениях , но все же и не редкость; в некоторых сообщениях указывается, что до 10% пациентов, которым вводили галоперидол развивались дистонические реакции, особенно у пациентов, которым ранее не вводился галоперидол.

Пациенты, которые испытали такие реакции, могут с дальнейшем негативно относиться к терапии антипсихотиками вообще , что приводит к трудностям с лечением и терапевтическим альянсом ( комплайенсом ) с врачом.
-----—
Многие врачи скорой медицинской помощи, возможно, не видели дистонических реакций у пациентов, которым вводили галоперидол. Но есть своя причина отсутствия этого побочного эффекта в данном случае - дистонические реакции обычно не происходят до 12-24 часов после введения галоперидола. Таким образом, у амбулаторных пациентов могут возникать дистонические реакции после того, как пациенты покинули медицинское учреждение.

Вероятно, многие врачи неотложной ( скорой) помощи знакомы с пациентами, сообщающими, что они имеют «аллергию на галоперидол». Но, без сомнения, подавляющее большинство этих пациентов не имеют настоящей аллергии на этот препарат, но раньше были с ним знакомы и остались недовольными результатами его действия и , поэтому просто не хотели получать галоперидол снова.
—------
Многочисленные исследования показали сходную эффективность галоперидола и ряда альтернативных подходов к купированию ажитации и психомотрного возбуждения , в том числе без инъекций в целом путем использования пероральных, ингаляционных или подъязычных препаратов. Эти опции могут даже обойтись без применение физических ограничений и , одновременно, улучшить сотрудничество с пациентом в легких.

Устранение физических ограничений может иметь много преимуществ, таких как повышенная безопасность персонала и пациентов, а также добавление вариантов выбора методов лечения

Было показано, что даже у пациентов с более тяжелыми нарушениями, у которых инъекционное введение препаратов неизбежно, у атипичных антипсихотиков , вводимых внутримышечно, сопоставима эффективность и начало действия с эффектами галоперидола.
-------
В исследовании Cochrane, в 2013 году, авторы пришли к следующим рекомендациям:

«Галоперидол является мощным антипсихотическим препаратом, но обладает высокой вероятностью возникновения побочных эффектов. ... когда имеется выбор лекарственного средства, больные шизофренией и клиницисты ( врачи - психиатры) могут пожелать и назначать альтернативный ( атипичный) антипсихотик , у которого меньшая вероятность возникновения неблагоприятных эффектов, таких как паркинсонизм, акатизия и острые дистонии"

Большинство АЛЬТЕРНАТИВ галоперидолу антипсихотиков раньше были доступны в России. Два наиболее часто использовавшихся в нашей клинике инъецируемых атипичных антипсихотика, зипразидон и оланзапин , однако, стоят больше , чем галоперидол (но на самом деле менее дорогие , если галоперидол вводить совместно с феназепамом или добавлять к этой смеси еще и циклодол или бензтропин с целью профилактики экстрапирамидных расстройств).

Даже в прямом сравнении с галоперидолом трудно утверждать, что дополнительные затраты оказываются реально непосильными для отечественного здравоохранения. . Кроме того, общая экономия на результатах лечения значительно превышает небольшую разницу в стоимости.

В дополнение к дистоническим реакциям и другим неприятным последствиям, таким как экстрапирамидные симптомы и акатизия, значимым побочным эффектом галоперидола может быть серьезная ДИСФОРИЯ. Пациенты часто сообщают, что чувствуют себя очень плохо или, как в «тумане», после введения галоперидола.

Трудно представить себе лекарство, которое так не нравится пациентам, чтобы продолжать его использование в разных медицинских условиях, кроме неотложной психиатрической помощи.

Затяжное лечение хронических психических расстройств, таких как шизофрения и биполярное расстройство, требует, чтобы пациенты доверяли и сотрудничали с психиатрами; а врачи , давая лекарства, которые пациенты не любят и не хотят принимать, конечно, затрудняют себе сотрудничество с последними.

Многие врачи говорят о нежелании использовать внутримышечный зипрасидон из-за опасений относительно удлинения сегмента QT. Но внутримышечное введение галоперидола фактически приводит к большему увеличению QT, чем при применении зипразидона или оланзапина. Проще говоря, если больной не склонен к увеличению сегмента QT , не следует избегать атипичных антипсихотиков по этой причине.
-----—
В США, где врачи и фармацевты уделяют пристальное внимание статусу утверждения FDA, интересно отметить, что внутримышечный галоперидол исключительно одобрен для лечения шизофрении.

Только следующие средства также специально одобрены для лечения острого возбуждения при шизофрении и биполярного расстройства : Iвнутримышечно -зипразидон, оланзапин, арипипразол и ингаляционный локсапин.
—-----
Действительно, можно представить, что было бы очень трудно получить одобрение галоперидола в качестве нового препарата, в больничном формулярном комитете в настоящее время , учитывая его статус без показаний для лечения ажитации, его профиль побочных эффектов и наличие других подходящих для лечения психоза альтернативных агентов.

В целом, внутримышечный галоперидол , вероятно, по-прежнему будет играть значимую роль в неотложной помощи при купировании психозов в течение некоторого времени, а мы еще не достигли точки, когда его использование должно быть полностью прекращено.

Однако ,есть веские аргументы в пользу того, что другие препараты теперь должны быть первыми при лечении острого психоза, а галоперидол следует отнести к препаратам второго ряда.

#психотропныелекарства #современнаяпсихиатрия #психиатрическаяпомощь #психиатрическаяклиника #психическиеболезни

КАК ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ ВЛИЯЕТ НА МОЗГ?
_______
Взаимодействие между желудочно-кишечным трактом (GI) и функциями мозга в последнее время стало темой растущего интереса исследователей.

Эти разнонаправленные взаимодействия происходят в так называемой оси кишки-мозга или, точнее, оси микробиоты-кишки-мозга.

Желудочно-кишечный тракт является крупнейшим иммунным органом в организме человека, а также является самой большой поверхностью контакта с внешней средой.

На его функции и проницаемость сильно влияет психологический стресс, который часто является провоцирующим фактором в генезе первого эпизода, рецидива и / или ухудшения симптомов психических расстройств в связи с неблагоприятным течением психического расстройства.

В литературе появляется все больше доказательств того, что повышенная проницаемость кишечника с последующей иммунной активацией играет основную роль в патогенезе различных психических расстройств.

Множество факторов являются следствием этих механизмов, но в то же время они могут быть и факторами, влияющими на "иммуноопосредованную психопатологию".

Например, при большой депрессии, шизофрении, биполярном расстройстве, алкоголизме и аутизме сообщалось об иммунной активации, связанной с бактериальными липополисахаридами (LPS), происходящими из кишечника, или различными пищевыми антигенами и экзорфинами.

За последние два десятилетия был достигнут значительный прогресс в нашем понимании роли иммунной системы и воспалительных процессов в патогенезе психических расстройств.

ИСТОРИЯ
_______
V. Buscaino ( 1953) сообщил о различных воспалительных изменениях в желудочно-кишечном тракте при посмертном обследовании 82 пациентов, страдающих шизофренией. 50% этих пациентов имели проявления гастрита, 88% энтерита и 92% колита .

H. Asperger ( 1961) также отметил связи между целиакией и психотическими расстройствами .

Baruk H (1953) в своей обширной работе по шизофрении указал на значительную роль желудочно-кишечного тракта, кишечных токсинов и инфекции в контексте шизофрении и кататонии.

В 1979 г. Dohan F . выдвинул интересную гипотезу о том, что « основным биологическим дефектом при шизофрении является генетическое нарушение (например, через дефектные ферменты или рецепторы) кишечника и других барьерных систем, что облегчает прохождение пищевых нейроактивных полипептидов из просвета кишечника в клетки мозга ». В этой гипотезе он предположил, что нарушение как кишечного, так и гематоэнцефалического барьера (ВВВ) может способствовать , как возникновению, так и патогенезу шизофрении.

Желудочно-кишечный тракт с лимфоидной тканью кишечника (GALT) является крупнейшим иммунным органом человеческого организма и вырабатывает 70–80% иммунных клеток.

#жкт #мозг #современнаяпсихиатрия #психиатрическаяпомощь #психиатрическаяклиника #психическиеболезни

🧩Нужна ли консультация психиатра в больнице?
_______
Среди пациентов стационара больниц общего профиля почти треть пациентов (30%) страдают психическими расстройствами, и примерно у 10% пациентов развивается делирий; тем не менее, частота случаев делирия часто возрастает до 80% у пациентов в отделениях интенсивной терапии и реанимации.

Отметим, что при этом частота консультаций врача психиатра пациентов в обычной больницв варьирует в зависимости от учреждения (от <1% до 13%).

Также замечено, что психические расстройства, как сопутствующие заболевания связаны с увеличением продолжительности пребывания в больнице и расходами на медицинское обслуживание.

У некоторых пациентов психиатр фиксирует отсутствие психических расстройств, другим пациентам требуется лечение в терапевтических / хирургических отделениях или в стационарном психиатрическом отделении психиатрической больницы , в то время как другим может быть оказана амбулаторная психиатрическая помощь.

Часто полезно провести скрининг токсикологии / лекарств как часть первоначальной лабораторной проверки, поскольку период обнаружения некоторых лекарств составляет часы или даже дни. При необходимости психиатр-консультант может рекомнедовать дополнительные анализы.

Примерно 50% всех взрослых пациентов первичной медицинской помощи ( поликлиники ) имеют психические расстройства, и еще 12% имеют пограничные между нормой и патологией состояния.

По крайней мере 10% пациентов врача первичной медицинской помощи ( участкового врача ) имеют депрессию.

Тревожные расстройства встречаются еще чаще (11-25%), особенно у тех, кто страдает от болей в груди, легочных заболеваний, цереброваскулярных заболеваний, синдрома раздраженного кишечника и диабета.

Несколько исследований показали, что распознавание и лечение психических заболеваний в популяции первичной медицинской помощи являются явно недостаточным (т. е. распознается только половина пациентов с психическими расстройствами, и только 50% из них в дальнейшем получают эффективное лечение).

Известно, что сотрудничество между психиатрами и другими врачами значительно облегчает своевременную диагностику и эффективное лечение пациентов с психическим, неврологическими и соматическими расстройствами.

Несмотря на то, что врачи первичной медицинской помощи могут распознавать большинство психопатологических симптомов, это не всегда приводит к адекватному лечению психических расстройств.

ИММУННОМОДУЛЯТОРЫ В ПСИХИАТРИИ.
_______
При многих психических расстройствах мы часто встречаемся с вторичным иммунодефицитным состоянием, что нередко требует назначения иммуномодуляторов.

Как известно, обычно эти препараты назначают в комплексной терапии совместно с противовирусными средствами, однако, на мой взгляд, в некоторых случаях в психиатрии допустимо назначение иммуномодуляторов в виде монотерапии, в частности, на фоне выхода из рецидива психического расстройства.

Терапия иммуномодуляторами требует иммунологического мониторинга.

В то же время, назначение иммуномодуляторов требует выявление «слабого звена» системы иммунитета.

Такими звеньями могут быть: клетки моноцитарно-макрофагальной системы (полиоксидоний или ликопид), дефект клеточного звена иммунитета (тактивин, полиоксидоний, тимоген, имунофан), синтез антител (полиоксидоний, миелопид); гипогаммаглобулинемия (сандоглобуллин, октагам, интраглобулин).

Отдельно в этом ряду стоят методы экстракорпоральной иммунофармакотерапии, плазмаферез, иммуносорбция.

При «стрессорных иммунодефицитах» большинства психических расстройств чаще всего наблюдаются симптомы дисфункции макрофагального, Т- и В- клеточного звеньев, нарушения интерфероно- и антителообразования. В этих случаях обычно назначают полиоксидоний и ликопид (1-10 мг.), а также иммунорикс.

В последние годы для коррекции иммунодефицита в неврологии и психиатрии применяют «быстрые адаптогены»: ноотропы (фенибут, фенотропил, пирацетам), производные этилимдазолкарбоновой кислоты (этимизол, эпитразол), производные триазиноидола (тримин), имидазола (бемитил), ауксины (мефексамид), низкомолекулярные пептиды, аналоги эндорфинов (даларгин, ригин), суммарные тканевые экстракты (цитомедины, препараты нуклеиновых кислот и белков), селективные модуляторы центральной нервной системы, клеток — мишеней (пептиды, индукторы эндогенного интерферона — мегасин), белки модуляторы поведения и памяти (скотофомин, амелитин, селектин).

При купировании острого психоза нередко сопровождающегося отчетливым аутоиммунным воспалением, протекающим на фоне иммунодефицита важно нейтрализовать продукты перекисного окисления липидов и восстановит нарушенное кислотно-основной баланс (борьба с «оксидативным стрессом»).

Для этой цели антиоксиданты, причем в острой фазе, наиболее эффективны водорастворимые антиоксиданты, в подострой и в периоде восстановительного лечения — жирорастворимые антиоксиданты.

Последовательность введения антиоксидантов при воспалительном процессе может выглядеть следующим образом: доксилан (7-10 дней) или эмоксипин-токоферол в сочетании с унитиолом (7-14 дней).

#психотропныелекарства #современнаяпсихиатрия #психиатрическаяпомощь #психиатрическаяклиника #психическиеболезни

💊Что такое НООТРОПЫ?
_______
Термин "ноотроп" было введено в фармакологию в связи с обнаружением нового типа лекарственных средств, влияющих на центральную неврную систему.

Данный тип психотропного эффекта был определен в процессе исследования свойств пирацетама, который исследовали в лаборатории формы UCB ( Бельгия) в начале 60-х годов ХХ столетия. Эта фирма также в свое время синтезировала атаракс ( гидроксизин) - первый транквилизатор , давший название классу атарактиков.

Giurgea в 1972 году установил, что под влиянием пирацетама облегчаются процессы обучения и улучшается память. В то же время , пирацетам не проявлял эффекты психостимуляторов , в частности, не вызывал такие их побочные эффекты как, двигательное и речевой возбуждение, истощения функциональных возможностей организма , формирование зависимости и появления аффективных расстройств.

Термин "ноотропы" ( от "ноос" - мышление, разум ; "тропос" - стремление , сродство) , относится к классу веществ , оказывающих специфическое влияние на высшие интегративные функции мозга , стимуляирующие обучение и память , улучшающие когнитивные функции кортикально - субкортикальные взаимодействия, повышающим устойчивость мозга к повреждающим факторам.

Иными словами , ноотропы отличаются выраженным положительным влиянием на нейрометаболизм и энергетику мозга.

Синонимами для обозначения препаратов, которых можно отнести к классу ноотропов являются: нейродинамические, нейрорегуляторные, нейроанаболические, эутрофические. А.И. Нисс и И.Г. Авруцкая (1983) в свое время предлагали называть эти препараты "нейрометаболические церебропротекторы".

Ноотропные препараты способны стимулировать обменные процессы в нервной ткани , особенно при различных ее повреждениях ( аноксия, гипоксия, интоксикации, травмы и др ), доводя уровень обдмена веществ до физиологически нормального. Guirgea предлагал относить ноотропы к группе психоаналептиков, в которую Delay , 1959; Deniker , 1967) относили ингибиторы МАО , трициклические антидепрессантры и психостимуляторы.

В Советском Союзе выделяли группу психомоторных и психометаболических стимуляторов центральной нервной системы , первоначально предполагалось , что ноотропы обладают эффектами и тех и других стимуляторов, однако, в последующем истинными ноотропными средствами стали считаться только психометаболические стимуляторы , основным эффектом которых считалась избирательная активация энергетического обмена в нейронах.

В разное время к ноотропам относили пирацетам, пиридитол, центрофеноксин, пантогам, аминалон, сермион, кавинтон, церебролизин, пикамилон, фенибут, ацефен, глутаминовую кислоту, циннаризин, трентал. Некоторые авторы огтносят пантогам , пикамилон и фенибут к ноотропоподобным веществам.

Пирацетам ( ноотропил) следует рассматривать как эталонный ноотроп, которые улучшает процессы обучения и памяти , облегчает межполушарную транскаллозальную передачу , повышает тонус коры мозга , улучшает кортико - субкортикальный контроль и устойчивость головного мозга к повреждающим факторам.

Кроме того, ноотропные средства должны хорошо проникать через гемато - энцефалический барьер и обладать своего рода "фармакологической нейтральностью" , выражающейся в отсутствии явлений седации и стимуляции, а также отсутствием влияний на жизненно важные системы организма ( дыхательная , сердечног - сосудистая ) .

В основе эффекта большинства ноотропов лежит гамкергических механизм ( GABA - механизм) . Основу ноотропного действия составляют два нейрометаболических эффекта : улучшение энергетического статуса клеток мозга и активация пластических процессов в центральной нервной системе за счет активации синтеза РНК и белков. Энергетический потенциал нейрона увеличивапется в результате облегчения синтеза АТФ и АДФ , повышение концентрации и метаболического оборота АТФ. Пирацетам, например, усиливает оборот энергетического фосфата - АТФ , активируя аденилатциклазу в мозге, увеличивает активность ферментов дыхательной цепи , активирует гликолитические процессы , повышает утилизацию глюкозы.

#психотропныелекарства #современнаяпсихиатрия #психиатрическаяпомощь #психиатрическаяклиника #психическиеболезни #ноотропы